Wann ist man berufsunfähig?

Auch ein Klassiker: Erwerbsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit werden verwechselt. Alles schon gelesen. Wir wollen hier einmal etwas Licht ins Dunkel bringen und genau und fachlich richtig erklären, wann man berufsunfähig ist.

Inhalt

Berufsunfähig - gesetzliche Definition im Versicherungsvertragsgesetz

Wann ist man berufsunfähig im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung?

Wann man nach den Musterbedingungen des GDV berufsunfähig ist

Berufsunfähigkeit Voraussetzungen im Versorgungswerk

Berufsunfähigkeit in den Bedingungen der Krankentagegeldversicherung

Ab wann ist man berufsunfähig im Sinne der Versicherungsbedingungen der privaten BU-Versicherung?

Grad der Berufsunfähigkeit - zu 50 % berufsunfähig

Wie werde ich berufsunfähig geschrieben?

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Der gesetzliche Rahmen für private Versicherungsverträge findet sich im Versicherungsvertragsgesetz. Dort findet sich auch eine Definition der Berufsunfähigkeit. Das ist aber nur der gesetzliche Rahmen. Wenn man eine private Berufsunfähigkeitsversicherung abgeschlossen hat, dann gelten die für den Vertrag vereinbarten Vertragsbedingungen. Wann man gemäß dieser Vertragsbedingungen als berufsunfähig gilt, kann erheblich von der gesetzlichen Definition abweichen.

In § 172 Abs. 2 und 3 des Versicherungsvertragsgesetzes heißt es:

(2) Berufsunfähig ist, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann. (3) Als weitere Voraussetzung einer Leistungspflicht des Versicherers kann vereinbart werden, dass die versicherte Person auch keine andere Tätigkeit ausübt oder ausüben kann, die zu übernehmen sie auf Grund ihrer Ausbildung und Fähigkeiten in der Lage ist und die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht.

Das ist nun also der gesetzliche Rahmen, das Leitbild des Gesetzgebers sozusagen, wie die Regelung zur Berufsunfähigkeit aussehen soll. Die Versicherer gestalten nun ausgehend von diesem Leitbild die einzelnen Regelungen in Ihren Versicherungsbedingungen individuell aus. 

Werfen wir mal einen Blick auf die einzelnen Bestandteile dieser gesetzlichen Definition:

Hier wird klar, das als wesentliches Merkmal einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung der Beruf und zwar der "zuletzt ausgeübte" gelten soll. Versichert ist in der Berufsunfähigkeitsversicherung also nicht nur, irgendeinen Beruf nicht mehr auszuüben zu können, sondern den eigenen Beruf und zwar den, der vor Eintritt der Berufsunfähigkeit "zuletzt ausgeübt wurde." Hierin besteht einer der entscheidenden Unterschiede zur Erwerbsminderungsrente der gesetzlichen Rentenversicherung, denn in der GRV geht es seit der Reform 2001 um das "Restleistungsvermögen auf dem Arbeitsmarkt" und nicht (mehr) um den vom Versicherten ausgeübten Beruf. 

Eine Berufsunfähigkeit soll nach der Definition im VVG nicht nur dann vorliegen, wenn der Versicherte seinen Beruf vollständig nicht mehr ausüben kann, sondern bereits dann, wenn die Ausübung des Berufes nur noch eingeschränkt möglich ist. Offen lässt der Gesetzgeber, wann eine teilweise Berufsunfähigkeit bestehen soll. Dies kann der Versicherer in den Bedingungen selbst ausgestalten. Die Versicherer haben davon überwiegend so Gebrauch gemacht, dass bereits dann Berufsunfähigkeit angenommen wird, wenn der Versicherte zu 50 % seinen Beruf nicht mehr ausüben kann. Nur in wenigen Bedingungen finden sich andere Regelungen, beispielsweise die Staffelregelung 25 % / 75 %, ab 25 % BU wird bereits eine Teilrente gezahlt, ab 75 % die volle versicherte Berufsunfähigkeitsrente. 

Hier geht es um die Auslöser der Berufsunfähigkeit, wobei die beiden letztgenannten in der Praxis kaum eine Rolle spiele. Auch dies kann der Versicherung in seinen Bedingungen näher ausgestalten, so finden sich beispielsweise Versicherungsbedingungen, in denen das "mehr als" weggelassen wird, worin allerdings in der Praxis kaum ein Vorteil zu sehen ist. 

Auch dieses Merkmal aus der gesetzlichen Definition wird in den Bedingungen der Versicherer unterschiedlich ausgestaltet. Die Formulierung "voraussichtlich auf Dauer" findet man so in keinem Bedingungswerk mehr. Üblich ist es geworden, in den Bedingungen zu regeln, dass der Zeitraum 6 Monate oder "voraussichtlich mindestens 6 Monate" betragen muss. Man nennt dies auch den Prognosezeitraum. 

Selbst das unscheinbar wirkende Wort "Beruf" in der gesetzlichen Definition kann der Versicherer in den Bedingungen näher ausgestalten. So ist nach der Rechtsprechung ein Beruf nur eine echte, auf Dauer angelegte, dem Erwerb des Lebensunterhalts dienende, plan- und regelmäßige Tätigkeit. Das ist bei Studenten, Schülern, Hausfrauen und Hausmännern nicht der Fall. Dennoch können diese Tätigkeiten versichert werden, die Versicherer erweitern in den Bedingungen also den Begriff auch auf Tätigkeiten, die erst einmal kein Beruf im eigentlichen Sinne darstellen. 

Diese Wendung in der gesetzlichen Definition ist unter der Bezeichnung "Verweisung" bekannt. Hier geht es darum, dass der Versicherer in seinen Bedingungen auch regeln kann, dass man dann nicht berufsunfähig ist, wenn man noch einen anderen "zumutbaren" Beruf ausüben könnte, trotz Berufsunfähigkeit im eigenen Beruf. Von dieser Regelung, die auch abstrakte Verweisung genannt wird, wurde früher viel Gebrauch gemacht, sie findet sich noch in alten Bedingungen. In den heutigen Versicherungsbedingungen ist diese Verweisung nur noch selten und zwar in billigeren Basistarifen zu finden. Eine Regelung, die hingegen in so gut wie allen Bedingungen enthalten ist, ist die konkrete Verweisung. Nach dieser Regelung kann auf einen Beruf verwiesen werden, der nicht nur theoretisch noch ausgeübt werden könnte, sondern vom Versicherten tatsächlich (freiwillig) ausgeübt werden kann. Auch hier hat der Versicherer einigen Gestaltungsspielraum zur genauen Konkretisierung der "anderen Tätigkeit" und wann auf diese verwiesen werden kann. 

Im Sozialgesetzbuch VI findet sich die folgende Definition von Berufsunfähigkeit:

(2) Berufsunfähig sind Versicherte, deren Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder Behinderung im Vergleich zur Erwerbsfähigkeit von körperlich, geistig und seelisch gesunden Versicherten mit ähnlicher Ausbildung und gleichwertigen Kenntnissen und Fähigkeiten auf weniger als sechs Stunden gesunken ist. Der Kreis der Tätigkeiten, nach denen die Erwerbsfähigkeit von Versicherten zu beurteilen ist, umfasst alle Tätigkeiten, die ihren Kräften und Fähigkeiten entsprechen und ihnen unter Berücksichtigung der Dauer und des Umfangs ihrer Ausbildung sowie ihres bisherigen Berufs und der besonderen Anforderungen ihrer bisherigen Berufstätigkeit zugemutet werden können. Zumutbar ist stets eine Tätigkeit, für die die Versicherten durch Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben mit Erfolg ausgebildet oder umgeschult worden sind. Berufsunfähig ist nicht, wer eine zumutbare Tätigkeit mindestens sechs Stunden täglich ausüben kann; dabei ist die jeweilige Arbeitsmarktlage nicht zu berücksichtigen.

Was sind eigentlich Musterbedingungen? Und was ist der GDV? Das wird sich der ein oder andere bei dieser Überschrift fragen. Der GDV ist der Gesamtverband der Versicherungswirtschaft und Musterbedingungen sind Empfehlungen an die Versicherungsunternehmen, wie in der jeweiligen Sparte die Bedingungen ausgestaltet werden sollten. Diese Empfehlungen sind allerdings unverbindlich. 

Was ist Berufsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen? Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person (das ist die Person, auf deren Berufsfähigkeit die Versicherung abgeschlossen ist) infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechenden Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich auf Dauer [und/oder: mindestens ...Monate/Jahre] ihren zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, nicht mehr zu mindestens …% ausüben kann und auch keine andere Tätigkeit ausübt, die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht. 

Wir sehen also, dass diese Definition der des § 172 VVG recht ähnlich ist. Wobei hier schon die oben angesprochenen Punke "Dauer der BU" und Grad der Berufsunfähigkeit konkretisiert werden, es aber dem einzelnen Versicherer überlassen wird, wie lange der Prognosezeitraum ist und ab welchem BU-Grad eine Berufsunfähigkeit vorliegen soll. 

Einige Berufe sind im Versorgungswerk abgesichert. Die Versorgungswerke haben in ihren Satzungen genauer geregelt, wann das Mitglied als berufsunfähig gilt. Hier ein Beispiel aus dem Versorgungswerk der Landesärztekammer Hamburg. 

Berufsunfähig ist ein Mitglied, [...] das [...] seine gesamte ärztliche Tätigkeit eingestellt hat. [...] Bei niedergelassenen Ärzten beginnt die Zahlung der Berufsunfähigkeitsrente abweichend von Satz 1 erst dann, wenn das Mitglied seine Vertragsarzt- und/oder Privatpraxis aufgegeben hat. [...].

Als einen wesentlichen Unterschied zur privaten BU können wir hier erkennen, dass praktisch erst bei vollständiger Berufsunfähigkeit gezahlt wird. 

Eine private Krankentagegeldversicherung zahlt bei Arbeitsunfähigkeit, also wenn der Versicherte krank geschrieben ist. Zunächst einmal haben wir hier also keinen Bezug zur Berufsunfähigkeit. Dennoch findet sich Bedingungen der KT-Versicherung eine Definition, ab wann man berufsunfähig ist. Bedeutung hat dies, weil Berufsunfähigkeit ein Grund dafür ist, warum der Versicherer die Zahlung des Krankentagegeldes einstellen kann. In den Musterbedingungen des PKV-Verbandes ist es so geregelt:

Das Versicherungsverhältnis endet […] mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit.

Problematisch kann dies für den Versicherten, der auch in einer Berufsunfähigkeitsversicherung versichert ist, deshalb sein, weil BU-Versicherer und Krankentagegeldversicherer den BU-Begriff unterschiedlich definieren können. Das kann in der Praxis zu Problemen führen wobei es hier gute Übergangslösungen gibt, die einen lückenlosen Übergang vom KT zur Berufsunfähigkeitsrente gewährleisten.  

Ein Beispiel: 

Wenn die versicherte Person in Folge Krankheit, Körperverletzung oder eines mehr als altersentsprechenden Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich 6 Monate ununterbrochen außerstande ist oder bereits 6 Monate ununterbrochen außerstande gewesen ist, ihren Beruf auszuüben, und sie auch keine andere Tätigkeit ausübt, die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht, so liegt von Beginn an eine vollständige Berufsunfähigkeit vor.

Bei bei dem oben zitierten Text handelt es sich um einen Ausschnitt aus den Bedingungen der Allianz. Die Allianz regelt hier, wann man vollständig berufsunfähig ist. 

Ein ganz wesentliches Merkmal einer privaten BU Versicherung ist, dass bereits bei einer teilweisen Berufsunfähigkeit gezahlt wird, meist ab einem BU Grad von 50 %. 

Hierzu nochmals ein Blick in die Bedingungen der Allianz:

Wenn die versicherte Person während der Versicherungsdauer der Versicherung zu mindestens 50 Prozent berufsunfähig wird, erbringen wir die vereinbarten Leistungen [...] Die Leistungen bei Berufsunfähigkeit erbringen wir, solange der Grad der Berufsunfähigkeit mindestens 50 Prozent beträgt und die versicherte Person lebt, längstens jedoch bis zum Ende der vereinbarten Leistungsdauer bei Berufsunfähigkeit.

Wenn ich aufgrund einer Krankheit vorübergehend nicht mehr arbeiten kann, ist es sehr einfach: Man geht zum Arzt und lässt sich krank schreiben. Wir kennen in diesem Zusammenhang alle den sogenannten "Gelben Schein", also die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung. Bei einer Berufsunfähigkeit hingegen ist es nicht so einfach. Man kann nicht einfach berufsunfähig geschrieben werden. Denn es geht hier ja um eine voraussichtlich dauerhafte Beeinträchtigung der Fähigkeit den zuletzt ausgeübten Beruf auszuüben. Ein BU-Leistungsantrag ist also sehr viel schwieriger als eine Krankschreibung. Die Versicherung wird viele Angaben zur ausgeübten Tätigkeit verlangen und zu der vorliegenden Erkrankung. 

Der BU-Grad muss anhand der Schwere der Erkrankung und dem Tätigkeitsprofil ermittelt werden. Die zu klärende Frage ist, wie wirken sich die gesundheitlichen Beeinträchtigungen auf den zuletzt ausgeübten Beruf aus.

Dennoch werden die meisten Fälle nach Lage der Akte, also der Stellungnahme des behandelnden Arztes und den Auskünften des Versicherten selbst, entschieden. Nur relativ selten werden Gutachter beauftragt. Neben dieser Prüfung erfolgt im Rahmen der Prüfung des Leistungsantrages auch eine Überprüfung der vorvertraglichen Anzeigepflicht. Der Versicherer prüft hier, ob bei Beantragung des BU-Vertrages die Angaben des Versicherten richtig waren. Außerdem wird auch geprüft, ob Ausschlüsse greifen, ob konkret auf einen anderen Beruf verwiesen werden kann und einiges mehr. Auch deshalb nimmt die Bearbeitung eines Leistungsantrages einige Zeit in Anspruch. 

Beispiele aus der Praxis: echte Leistungsfälle

Quelle: HDI Lebensversicherung

Auf die Frage, wann man als berufsunfähig nach den Versicherungsbedingungen gilt, wann die Berufsunfähigkeitsversicherung also "greift", gibt es nicht nur eine Antwort. Es gibt quasi so viele Antworten, wie es Tarife und Bedingungswerke auf dem Markt gibt. Eines ist allen gemeinsam: Sie orientieren sich am gesetzlichen Leitbild (siehe oben). Es finden sich aber diverse unterschiedliche Formulierungen in den Bedingungen der jeweiligen Gesellschaft. Auch gibt es für bestimmte Berufe abweichende Regelungen, gerade bei Tätigkeiten wie dem des Studenten oder auch Ärzte oder andere Heilberufe.

Deshalb kann die Antwort nur lauten: Wann man als BU gilt, ergibt sich aus den für den Vertrag geltenden Versicherungsbedingungen.