Wurde jemals eine HIV-Infektion festgestellt oder steht ein Testergebnis noch aus?
Haben Sie in den letzten 5 Jahren Drogen, drogenähnliche Substanzen oder Betäubungsmittel zu sich genommen?
Wurden Sie innerhalb der letzten 5 Jahre wegen Alkoholkonsums und/oder dessen Folgen ärztlich beraten/ behandelt?
Haben Sie in den letzten 5 Jahren einen Selbsttötungsversuch unternommen?
Wurden Sie in den letzten 5 Jahren stationär behandelt (auf Kuren, Reha-, Entzugsbehandlungen, Strahlen-, Chemotherapie, im Krankenhaus) bzw. ist eine solche Behandlung vorgesehen oder
empfohlen?
Wurden Sie innerhalb der letzten 5 Jahre operiert?
Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Gesundheitsstörungen, Beschwer-
den und/ oder erfolgten Behandlungen oder Beratungen (ärztliche, psychologische/psychotherapeutische,
heilkundliche) wegen
des Herzens, der Kreislauforgane, Gefäße (z.B. Bluthochdruck, Krampfadern, Thrombose, Arteriensklerose,
Durchblutungsstörungen, Lymphödem, Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzklappenfehler, Brustschmerzen bei kör-
perlicher Anstrengung, Herzfehler, Herzrhythmusstörungen, Verschlußkrankheit, Lungenentzündung)
Unfälle, Knochenbrüche, Vergiftungen, Verstrahlungen, oder Amputationen?
der Drüsen, der Milz oder des Blutes (z.B. Blutarmut, Leukämie, Blutgerinnungsstörungen, Bluterkrankheit)
Bestehen geistige Behinderungen oder körperliche Beeinträchtigungen oder haben Erkrankungen oder
Unfälle Folgen hinterlassen?
Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren länger als 2 Wochen fortdauernd Medikamente; auch
Schlaf-, Schmerz-, Aufputsch- oder Beruhigungsmittel?
Waren Sie in den letzten 5 Jahren mehr als 2 Wochen ununterbrochen arbeitsunfähig? Sind Sie zurzeit mit
Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung krankgeschrieben?
Sind oder waren Sie - außer wegen der oben angegebenen Beschwerden, Krankheiten - innerhalb der
letzten 5 Jahre in ambulanter Behandlung oder fanden Untersuchungen statt oder beabsichtigen Sie sich
in Behandlung zu begeben von Ärzten, Heilbehandlern, Therapeuten oder Angehörigen sonstiger Gesund-
heitsberufe? (z.B. Psychologen, Krankengymnasten, Heilpraktikern, Psycho-/Physiotherapeuten)