Einige Kunden weisen ausdrücklich darauf hin, es werde Wert auf „gute Zahnleistungen“ gelegt. Hintergrund ist oft eine Unzufriedenheit mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Seit 2005 gibt es in der GKV nur noch einen Festzuschuss zu den Kosten in den Bereichen Zahnbehandlung, Zahnersatz, Kieferorthopädie. Die GKV ist gerade im Bereich Zahnleistungen zu einer Teilkaskoversicherung geworden. Im Bereich Zahnersatz ist der Selbstzahleranteil zwischen 2004 und 2009 gesetzlich Versicherten von 42 Prozent auf 62 Prozent gestiegen.
Angesichts der zunehmenden Leistungseinschränkungen in der GKV ist der Wunsch nach besseren Leistungen durch einen Wechsel in die PKV durchaus berechtigt.
Allerdings ist es ein Irrtum, dass „die“ Private Krankenversicherung generell bessere Zahnleistungen enthält. Dem ist nicht so. Private Krankenversicherung heißt nicht automatisch bessere Leistungen im Bereich Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kiefernorthopädie auch wenn dies oft in der Werbung plakativ behauptet wird.
Es gilt nur, was vertraglich vereinbart ist.
Es gibt durchaus Tarife, die so ungünstige Bedingungen im Bereich Zahnleistungen enthalten, dass der Versicherte kaum besser gestellt ist als in der gesetzlichen Krankenkasse.
Die Musterbedingungen zur Krankheitskostenvollversicherung geben keine Mindestanforderungen im Bereich Zahnleistungen vor. In § 4 MB/KK heißt es lediglich:
Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei.
In welchem Umfang der Versicherer die Kosten für
- Zahnbehandlung
- Zahnersatz
- Kiefernorthopädie
erstattet, ergibt sich allein aus der Vereinbarung zwischen dem Versicherten und der Versicherungsgesellschaft, aus den Versicherungsbedingungen/Tarifbestimmungen. Die Unterschiede in den tariflichen Leistungen sind von Versicherer zu Versicherer erheblich.
Leistungskriterien
Kriterien, die den Leistungsumfang im Bereich Zahnleistungen bestimmen und in einer Beratung zur PKV besprochen werden sollten sind:
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Bis zu welcher Höhe der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) wird erstattet?
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Zu welchem Prozentsatz werden Kosten erstattet?
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Ist eine Zahnstaffel enthalten? Wie ist diese ausgestaltet?
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Gibt es Summenbegrenzungen?
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Ist ein Heil- und Kostenplan einzureichen?
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Gilt der Selbstbehalt auch für Zahnleistungen?
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Welche Limitierungen sind bei Auslandsaufenthalten oder bei Verlegung des Wohnsitzes in das Ausland vorgesehen? Bindung an die deutsche GOZ? |
Zahnstaffel
Hier ein Beispiel für eine Zahnstaffel in den tariflichen Bestimmungen eines Versicherers:
Für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie gelten Rechnungshöchstbeträge:
- im 1. Kalenderjahr 1.000 €;
- 2. Kalenderjahr 2.000 €;
- 1.-3. Kalenderjahr 3.000 €;
- 1.-4. Kalenderjahr 4.000 €;
- 1.-5. Kalenderjahr 5.000 €;
- ab dem 6. Kalenderjahr bis 5.000 €
jährlich. Diese Höchstbeträge gelten nicht bei Unfall.
Eine sehr viel umfangreiche Erstattung sieht dieser Tarif vor:
Die tarifliche Leistung für zahnärztliche Behandlung …
wird je Person und Versicherungsjahr begrenzt, und zwar
im 1. Versicherungsjahr auf 3.000,– EUR,
im 2. Versicherungsjahr auf 4.200,– EUR und
im 3. Versicherungsjahr auf 5.400,– EUR.
Ab dem 4. Versicherungsjahr sowie bei unfallbedingten Kosten entfällt diese Begrenzung.
Heil- und Kostenplan
Die tarifliche Leistung für Zahnersatz setzt voraus, dass dem
Versicherer vor Behandlungsbeginn, sofern die hierfür anfallenden
Kosten voraussichtlich den Rechnungsbetrag von 2.500 €
übersteigen, die medizinische Notwendigkeit der Maßnahme
durch einen Heil- und Kostenplan (inklusive des Kostenvoranschlages
des zahntechnischen Labors) nachgewiesen ist. Bei
Nichtvorlage besteht hinsichtlich der über 2.500 € hinausgehenden
erstattungsfähigen Aufwendungen nur Anspruch auf die
Hälfte der tariflichen Leistung.
Eine solche Regelung kann bedeuten, dass der Versicherer eine bestimmte Behandlung als medizinisch nicht notwendig ansieht und daher die Erstattung der Kosten ablehnt. In dem obigen Beispiel wäre bei Zahnersatz ab einem Rechnungsbetrag von mehr als Euro 2.500 vorab die medizinische Notwendigkeit durch einen Heil- und Kostenplan nachzuweisen. Wird ein solcher nicht eingereicht, leistet der Versicherer nur die Hälfte des vereinbarten Prozentsatzes der Kosten, die den Betrag von 2.500 Euro übersteigen.
In einer Beratung zur Privaten Krankenversicherung sollten diese Punkte ausführlich und in Ruhe besprochen werden. Schenken Sie Angeboten, die pauschal mit „guten Zahnleistungen“ werben, keinen Glauben. Nur nach differenzierter Betrachtung der Versicherungsbedingungen läßt sich sagen, ob ein Tarif wirklich Zahnleistungen enthält, die Ihren Anforderungen entsprechen.